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Schlafprobleme

Die folgenden Fragen beziehen sich ausschließlich auf Ihre Schlafgewohnheiten und zwar nur während der letzten zwei Wochen. Ihre Antworten sollten möglichst genau sein und sich auf die typischen Tage und Nächte während der letzten zwei Wochen beziehen.

Vielen Dank für Ihre Teilnahme!

Ihr persönlicher Code

Antwort

Code:

Die ersten zwei Buchstaben Ihres Vornamens + die ersten zwei Buchstaben des Vornamens Ihrer Mutter + Ihr Geburtsmonat in 2 Ziffern.

Code-Beispiel: "Christina Maria 05 = CHMA05". Bitte verwenden Sie IMMER den exakt selben Codenamen!

Alter

In dieses Feld dürfen nur Zahlen eingegeben werden.

Antwort

Geschlecht

weiblich
männlich

Wann gingen Sie während der letzten zwei Wochen gewöhnlich abends zu Bett?

z.B.: 23:30

Wann sind Sie während der letzten zwei Wochen gewöhnlich morgens aufgestanden?

z.B.: 08:15

Wie oft haben Sie während der letzten zwei Wochen unter Schlafstörungen gelitten ?

	während der letzten zwei Wochen gar nicht	weniger als einmal pro Woche	einmal oder zweimal pro Woche	dreimal oder häufiger pro Woche
a) ... weil Sie nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen konnten?	während der letzten zwei Wochen gar nicht	weniger als einmal pro Woche	einmal oder zweimal pro Woche	dreimal oder häufiger pro Woche
b) ... weil Sie mitten in der Nacht oder früh morgens aufgewacht sind?	während der letzten zwei Wochen gar nicht	weniger als einmal pro Woche	einmal oder zweimal pro Woche	dreimal oder häufiger pro Woche
c) ... weil Sie aufstehen mußten, um zur Toilette zu gehen?	während der letzten zwei Wochen gar nicht	weniger als einmal pro Woche	einmal oder zweimal pro Woche	dreimal oder häufiger pro Woche
d) ... weil Sie Beschwerden beim Atmen hatten?	während der letzten zwei Wochen gar nicht	weniger als einmal pro Woche	einmal oder zweimal pro Woche	dreimal oder häufiger pro Woche
e) ... weil Sie husten mußten oder laut geschnarcht haben?	während der letzten zwei Wochen gar nicht	weniger als einmal pro Woche	einmal oder zweimal pro Woche	dreimal oder häufiger pro Woche
f) ... weil Ihnen zu kalt war?	während der letzten zwei Wochen gar nicht	weniger als einmal pro Woche	einmal oder zweimal pro Woche	dreimal oder häufiger pro Woche
g) ... weil Ihnen zu warm war?	während der letzten zwei Wochen gar nicht	weniger als einmal pro Woche	einmal oder zweimal pro Woche	dreimal oder häufiger pro Woche
h) ... weil Sie schlecht geträumt hatten?	während der letzten zwei Wochen gar nicht	weniger als einmal pro Woche	einmal oder zweimal pro Woche	dreimal oder häufiger pro Woche
i) ... weil Sie Schmerzen hatten?	während der letzten zwei Wochen gar nicht	weniger als einmal pro Woche	einmal oder zweimal pro Woche	dreimal oder häufiger pro Woche

Spezifizieren Sie was Ihren Schlaf stört

Antwort

Wie oft hatten Sie während der letzten zwei Wochen Schwierigkeiten wachzubleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen?

Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.

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Während der letzten zwei Wochen gar nicht Bitte schreiben Sie einen Kommentar zu Ihrer Auswahl
Weniger als einmal pro Woche Bitte schreiben Sie einen Kommentar zu Ihrer Auswahl
Einmal oder zweimal pro Woche Bitte schreiben Sie einen Kommentar zu Ihrer Auswahl
Dreimal oder häufiger pro Woche Bitte schreiben Sie einen Kommentar zu Ihrer Auswahl

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Falls Sie einen Mitbewohner oder Partner haben, hat dieser bei Ihnen einmal folgendes bemerkt?

	Während der letzten zwei Wochen gar nicht	Weniger als einmal pro Woche	Einmal oder zweimal pro Woche	Dreimal oder häufiger pro Woche	keine Antwort
a) Lautes Schnarchen	Während der letzten zwei Wochen gar nicht	Weniger als einmal pro Woche	Einmal oder zweimal pro Woche	Dreimal oder häufiger pro Woche	keine Antwort
b) Lange Atempausen während des Schlafes	Während der letzten zwei Wochen gar nicht	Weniger als einmal pro Woche	Einmal oder zweimal pro Woche	Dreimal oder häufiger pro Woche	keine Antwort
c) Zucken oder ruckartige Bewegungen der Beine während des Schlafes	Während der letzten zwei Wochen gar nicht	Weniger als einmal pro Woche	Einmal oder zweimal pro Woche	Dreimal oder häufiger pro Woche	keine Antwort
d) Nächtliche Phasen von Verwirrung oder Desorientierung während des Schlafes	Während der letzten zwei Wochen gar nicht	Weniger als einmal pro Woche	Einmal oder zweimal pro Woche	Dreimal oder häufiger pro Woche	keine Antwort
e) Oder andere Formen von Unruhe während des Schlafes	Während der letzten zwei Wochen gar nicht	Weniger als einmal pro Woche	Einmal oder zweimal pro Woche	Dreimal oder häufiger pro Woche	keine Antwort