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Schlafprobleme

Die folgenden Fragen beziehen sich ausschließlich auf Ihre Schlafgewohnheiten und zwar nur während der letzten zwei Wochen. Ihre Antworten sollten möglichst genau sein und sich auf die typischen Tage und Nächte während der letzten zwei Wochen beziehen.

Vielen Dank für Ihre Teilnahme!



Ihr persönlicher Code


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Code:

Die ersten zwei Buchstaben Ihres Vornamens + die ersten zwei Buchstaben des Vornamens Ihrer Mutter + Ihr Geburtsmonat in 2 Ziffern.

Code-Beispiel: "Christina Maria 05 = CHMA05". Bitte verwenden Sie IMMER den exakt selben Codenamen!

Alter


In dieses Feld dürfen nur Zahlen eingegeben werden.

Geschlecht
Wann gingen Sie während der letzten zwei Wochen gewöhnlich abends zu Bett?


Helpz.B.: 23:30

Wie lange hat es während der letzten zwei Wochen gewöhnlich gedauert, bis Sie nachts eingeschlafen sind?


Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
Helpin Minuten (z.B.: 30)

Wann sind Sie während der letzten zwei Wochen gewöhnlich morgens aufgestanden?


Helpz.B.: 08:15

Wieviele Stunden haben Sie während der letzten zwei Wochen pro Nacht tatsächlich geschlafen?

(Das muß nicht mit der Anzahl der Stunden, die Sie im Bett verbracht haben, übereinstimmen.)


Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
HelpStunden Schlaf pro Nacht (z.B. 6,5)
Wie oft haben Sie während der letzten zwei Wochen unter Schlafstörungen gelitten ?

  während der letzten zwei Wochen gar nicht weniger als einmal pro Woche einmal oder zweimal pro Woche dreimal oder häufiger pro Woche
a) ... weil Sie nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen konnten?
b) ... weil Sie mitten in der Nacht oder früh morgens aufgewacht sind?
c) ... weil Sie aufstehen mußten, um zur Toilette zu gehen?
d) ... weil Sie Beschwerden beim Atmen hatten?
e) ... weil Sie husten mußten oder laut geschnarcht haben?
f) ... weil Ihnen zu kalt war?
g) ... weil Ihnen zu warm war?
h) ... weil Sie schlecht geträumt hatten?
i) ... weil Sie Schmerzen hatten?

Spezifizieren Sie was Ihren Schlaf stört


Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes während der letzten zwei Wochen beurteilen?


Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:

Haben Sie während der letzten zwei Wochen Schlafmittel eingenommen?


Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:

Wie oft hatten Sie während der letzten zwei Wochen Schwierigkeiten wachzubleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen?


Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
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Ein Kommentar ist nicht notwendig.

Hatten Sie während der letzten zwei Wochen Probleme, mit genügend Schwung die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen?

Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:

Schlafen Sie allein in Ihrem Zimmer?


Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
Falls Sie einen Mitbewohner oder Partner haben, hat dieser bei Ihnen einmal folgendes bemerkt?

  Während der letzten zwei Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche keine Antwort
a) Lautes Schnarchen
b) Lange Atempausen während des Schlafes
c) Zucken oder ruckartige Bewegungen der Beine während des Schlafes
d) Nächtliche Phasen von Verwirrung oder Desorientierung während des Schlafes
e) Oder andere Formen von Unruhe während des Schlafes
Beruf

Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
Höchster Bildungsabschluss


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